צילום: shutterstock

דו"ח ועדת בדיקה של משרד הבריאות בעניין פטירתה של יולדת טרייה בשערי צדק חושף: האם המתינה שעות בלי שניגשו אליה בזמן שהיא דיממה אל תוך ביטנה. לבני המשפחה נודע על מותה רק אחרי שחיפשו אחריה שעות בבית החולים.

בני המשפחה מירושלים נחשפו השבוע למסקנותיו של דו"ח שהוציא משרד הבריאות בעניין פטירת בת משפחתם בשנה שעברה, חמישה ימים לאחר שילדה במרכז הרפואי שערי צדק. מהדו"ח עולה כי המנוחה היתה אם צעירה כבת 30 עם ארבעה ילדים, שילדה את בנה הצעיר חמישה ימים בלבד טרם פטירתה, בלידה רגילה ותקינה. היא הגיעה לחדר המיון של בית החולים בערב שבת כשהיא סובלת מכאבים עזים בבטנה וסיפרה שהם נמשכים כבר חמש שעות.

היולדת הובהלה לבית החולים על ידי צוות של מגן דוד אדום. מהדו"ח הרפואי שהפיק בזמן פינויה עולה כי בנוסף לכאבים במרכז הבטן התלוננה הצעירה על כאבים בגב ועל חולשה כללית והיא פונתה כשהיא חיוורת ומזיעה. בחדר המיון לקחה האחות אחראית המשמרת את מדדיה החיוניים, שהיו אז תקינים, והיא סווגה כחולה בדרגה 4, ברמת דחיפות פחותה.

חדר המיון בשערי צדק. צילום: שלומי כהן

עוד עולה מהדו"ח כי בזמן שהיא שכבה על אלונקת מד"א, התעניין בשלומה רופא תורן שעבר במקום והיא סיפרה לו מדוע הגיעה לשם. אולם הרופא לא תיעד את השיחה ולא המשיך את הטיפול בצעירה. האם הטרייה קיבלה מיטה במיון נשים והתבקשה להמתין בסבלנות.

במהלך הערב שוחחה האחות כמה פעמים עם הרופאה האחראית על המיון הגניקולוגי ועדכנה אותה שהצעירה ממתינה ושבבדיקת הדם נמצא ירידה חדה בהמוגלובין שלה (דבר שיכול להצביע על דימום), אך פרט לכך לא נצפה כל שינוי במצבה. לוועדת הבדיקה סיפרה האחות כי פנתה לרופאה מתוך דאגה למצב החולה. על פי עדותה של הרופאה האחראית היא עזרה באותה שעה לרופאים בחדר הלידה ועל כן לא יכלה לסייע לאחראית המשמרת בניהול המקרה.

אמה של המנוחה העידה כי בשלב הזה היא פנתה כמה פעמים לדלפק האחיות והתלוננה בפניהן שבתה סובלת מכאבים עזים, אך לטענתה התייחסות הצוות לא הייתה רצינית והסתכמה רק במתן אופטלגין. אחרי קרוב לשלוש שעות של המתנה שבמהלכן לא ניגש אליה איש מהצוות הרפואי ולא בדקו את מצבה, ביקשה היולדת לרדת מהמיטה וללכת לשירותים. אולם ברגע שהגיעה לשם היא התמוטטה.

השתלשלות האירועים מהפינוי ועד מותה של היולדת

על פי דו"ח האחות, בשלב הזה הייתה המנוחה חיוורת ביותר ונשמה בכבדות. היא הוכנסה לחדר הטראומה שם נעשו בה מאמצי החייאה אינטנסיביים שכללו צנרור, הכנסת עירויים, עיסוי חיצוני לליבה ועוד. בשלב הזה כבר היו במקום כל המומחים הרלבנטיים ובהם קרדיולוג, תורן טיפול נמרץ, תורן כירורגיית לב, כירורג כללי ואנשי מחלקת הנשים. שעה ארוכה ניסו הרופאים להחיות את הצעירה עד אשר נקבע מותה. בצילום שנעשה לה אחרי מותה נמצאו בחלל בטנה דם וקרישים.

ממצאים קשים

מממצאי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות עולה שהעברת הטיפול מצוות האמבולנס לצוות חדר המיון לא בוצע כהלכה, ו"מהעדויות עולה כי הצוות לא מתייחס באופן קבוע לתיעוד מד"א". יתר על כן, היולדת נותרה במשך קרוב לשלוש שעות בחדר המיון בלי התייחסות ובלי שנעשו הערכות חוזרות של מצבה הרפואי, אף שהנהלים מחייבים לבדוק את מצבה מדי שישים דקות.

לפי הממצאים, המחדל נמשך גם אחרי מותה, במסירת הבשורה המרה למשפחה. "כפי שנמסר לנו, כעבור ארבע שעות מפטירתה, אביה חיפש את בתו ברחבי בית החולים ובהמשך אף נאלץ להמתין כשעתיים לשיחה עם מנהל המרכז הרפואי".

במסקנותיה קבעה הוועדה כי נמצאו ליקויים בתפקודם של כמה גורמים במוסד הרפואי, ובהם האחות האחראית. גם הרופאה האחראית על המיון הגניקולוגי לא העריכה נכון את דחיפות המקרה ולא נקטה בפעולות מיידיות. הוועדה ציינה כי הערכת הרופאה הושפעה מההתרשמות המקלה שהעבירה לה האחות, על רקע העומס ששרר באותה משמרת.

לאור זה המליצה הוועדה לבחון מחדש את הליך קבלת הנשים הפונות למיון בשל כאבי בטן, לשפר את העברת המידע בין מד"א לצוות בית החולים ולהקפיד לטפל במשפחות של יולדות שנפטרו בבית החולים ברגישות ובמיומנות.

"לא נזקקנו למסקנות הוועדה כדי להבין שמותה בטרם עת של יקירתנו היה מיותר וניתן למניעה", ציינו השבוע בני משפחתה. "הדו"ח רק מחזק את מה שידענו מראש - לו רופא היה רואה את המנוחה בשלב מוקדם יותר של האשפוז היו מצילים את חייה ללא ספק. שום פיצוי לא יקהה את כאבנו".

בהליך הבדיקה ייצג את משפחת המנוחה עו"ד יוסי טולדנו ממשרד עורכי הדין שטאובר־טולדנו המתמחה במקרים של רשלנות רפואית מורכבת. לדבריו, "מדובר במקרה טראגי ובלתי נתפס. לא יעלה על הדעת שבמשך שעות ארוכות אף רופא לא יבדוק את החולה חרף תחנוני המשפחה עד שתתרחש קריסת מערכות. בקרוב מאוד נעביר דרישה לפיצוי משמעותי של המשפחה. לצערנו גם פיצויים של מיליוני שקלים לא ישיבו את הגלגל לאחור".

שערי צדק: "הדו"ח נלמד בעיון. למרות השגות בעניינים עובדתיים מסוימים, הלקחים הופקו ויושמו כדבעי. בית החולים שב ומשתתף בצערה של המשפחה".